Schade mogelijk veroorzaakt door GAD

Waar vond de beschadiging plaats?*

Op welke datum is de schade ontstaan?*

Rond welke tijd?*

: Uren

Minuten

Wat is er beschadigd?*

Waaruit bestaat de schade?*

Hoe is de schade ontstaan?*

Hebt u gezien dat de schade werd veroorzaakt door een GAD-medewerker?*

Heeft iemand anders gezien dat de schade werd veroorzaakt door een GAD-medewerker?*

Naam contactpersoon*

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Adres contactpersoon*

Straat + huisnummer Plaats Postcode

Telefoon contactpersoon*

E-mailadres contactpersoon*

Wilt u nog iets toevoegen aan uw melding?

Foto

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: jpg, png, pdf, jpeg, Max. bestandsgrootte: 10 MB, Max. aantal bestanden: 3.

Naam*

Voornaam Achternaam

Adres*

Straat Plaats

Huisnummer*

Postcode*

Telefoon*

E-mailadres*

Schade aan mijn eigendom